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早期中医药治疗有利于逆转糖尿病肾病(上)

文章来源: 作者:中国中医科学院广安门医院内分泌科•张润云 倪 青 发布时间:2011年04月11日 点击数:

 

糖尿病肾病(DN)是糖尿病主要的微血管并发症之一。流行病学调查表明,1型糖尿病患者的糖尿病肾病发生率为33%~40%,2型糖尿病患者为20%左右。糖尿病肾病已成为导致终末期肾病(ESRD)的主要原因。糖尿病肾病的治疗非常棘手,治疗效果不令人满意,医生和患者应该做些什么?又能做些什么?要做的就是早期诊断,早期治疗,这样才有利于逆转病情的发生发展。
DN在临床上狭义来讲,主要是指糖尿病肾小球硬化症,是一种以血管损害为主的肾小球病变。2007年,美国肾脏病基金会在《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》中对DN做出了更为明确的细分,分为糖尿病肾小球病(DG)和糖尿病肾脏疾病(DKD)。DG是需要做肾穿刺才能明确诊断的,而依据糖尿病患者出现蛋白尿做出诊断的是为DKD。DKD是一种临床诊断,它与病理改变或肾小球滤过率(GFR)下降等慢性肾脏病(CKD)指标的改变无关。随着敏感性更高的白蛋白特异性分析方法的出现,使医生能够发现更低程度的白蛋白排泄量的增加,也就是微量白蛋白尿或“隐匿性肾病”,这有助于发现早期糖尿病肾病。
 高血压、蛋白尿、感染、血糖血脂代谢紊乱、吸烟、肥胖、高尿酸血症、高蛋白饮食、高磷血症、能加重肾脏负担的药物、酸碱失衡、电解质紊乱、贫血等种种因素均能加速糖尿病肾病患者肾功能的恶化。糖尿病肾病的预后多数不良,主要因为肾脏病变呈慢性进行性加重,临床症状出现较晚,一般出现尿蛋白时,病程多在10年以上。在临床上,一旦出现持续性蛋白尿,其肾脏病变将呈不可逆的进展。如果我们改变不了结果,让我们努力改变进程。如何改变?要做到早筛查。
首次筛查要始于1型糖尿病诊断后5年,2型糖尿病诊断确立后。新诊断的1型糖尿病患者常有急性代谢紊乱所致的暂时性白蛋白尿增多,但血糖控制后尿白蛋白水平会回到正常。大量纵向队列研究结果发现,在发病5年后微量白蛋白尿的发生率才急剧增加。因此,1型糖尿病患者可在发病5年后开始每年进行筛查。研究发现,在新诊断的2型糖尿病患者中,有6.5%的尿白蛋白浓度超过50毫克/升,且2型糖尿病患者在确诊之前的平均血糖增高时间为8年。因此,在2型糖尿病确诊时进行糖尿病肾病的筛查就十分必要了。
对于1型糖尿病病程大于5年的患者及所有2型糖尿病患者,应每年检测微量白蛋白尿。对于所有成人糖尿病患者,不论其尿白蛋白排泄率是多少,都应至少每年测定1次血肌酐,以便评估GFR。
糖尿病患者的慢性肾病可能是糖尿病肾脏疾病,也可能不是,不要盲目担心。存在以下情况的,可以考虑归因于糖尿病:①存在大量白蛋白尿:尿白蛋白/肌酐比值(ACR)大于300毫克/克。②存在微量白蛋白尿:ACR在30~300毫克/克,并伴有糖尿病视网膜病变或1型糖尿病病程10年以上。存在下列状况时,应考虑并非为糖尿病所致:缺乏糖尿病视网膜病变、GFR迅速降低、迅速增加的蛋白尿或肾病综合征、顽固性高血压、存在活动性尿沉渣等。
在中医学中并无糖尿病肾病这一病名,但文献记载消渴病患者所出现的尿浊、水肿、胀满、吐逆、肾消、关格等症与糖尿病肾病的临床表现十分相似。糖尿病肾病为素体肾虚,糖尿病迁延日久,耗气伤阴,五脏受损,夹痰、热、郁、瘀等致病。其基本病机是“本虚标实”,本虚为气(脾气虚、肾气虚)阴(肝阴虚、肾阴虚)两虚,标实是痰、热、郁、瘀,所及脏腑以肝、脾、肾为主。发病之初气阴两虚,渐至肝肾阴虚;病情迁延,阴损及阳,伤及脾肾;病变晚期,肾阳衰败,浊毒内停,或见气血亏损,五脏俱虚。
糖尿病肾病早期除糖尿病症状外,一般缺乏肾脏损害的典型症状,也无明显体征。之后可逐渐出现血压升高,或面色白、爪甲色淡、四肢浮肿、胸水腹水等,并进行性加剧。临床期肾病患者,可出现水肿、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状;肾病综合征患者,可伴有高度水肿;肾功能不全氮质血症患者,可出现纳差,甚则恶心呕吐,手足搐搦;合并心衰者,可出现胸闷、憋气,甚则喘憋不能平卧。
目前现代医学治疗本病多从控制血糖血压、调节脂代谢、低蛋白饮食、RAS(肾素-血管紧张素系统)阻断剂应用等方面着手,在疾病终末期通常采用透析、肾移植等疗法。
中医药治疗糖尿病肾病,手段多样(药物、食疗、运动、养生等),同时药物剂型丰富(复方、单药、汤剂、成药等),具有较好的改善症状及保护肾脏作用,尤其在降低蛋白尿、减轻肾脏纤维化、延缓疾病进展、提高生存质量等方面体现出一定的特色优势,且有副作用小、治疗费用低等优点。
中医对糖尿病肾病辨证分4型论治:
阴虚燥热
临床表现:口干欲饮,易饥多食,心烦失眠,尿频色黄,形体消瘦,急躁易怒,面红目赤,心悸怔忡,头晕目眩,舌红苔黄,脉弦数或弦滑数。
治法:滋阴清热。
方药:玉女煎加减。
随着病情发展,肾损害逐渐加重,可出现微量间歇性蛋白尿或伴血压升高,应适当加入益气健脾、补肾固涩及养阴平肝之品,如太子参、茯苓、枸杞子、天麻、钩藤等。
气阴两虚
临床表现:倦怠乏力,心悸气短,头晕耳鸣,自汗盗汗,面白,心烦失眠,遗精早泄,口渴喜饮,舌淡红、少苔或花剥,脉濡细或细数无力。
 治法:益气滋阴。
 方药:参芪地黄汤加减。
此型患者肾损害进一步加重,可出现持续性蛋白尿,24小时尿蛋白定量大于0.5克。夹瘀血,见舌质瘀暗者,可加红花、丹参、川芎等活血化瘀药;夹水湿,见轻度浮肿者,可加冬瓜皮、赤小豆、车前子、防己等利水消肿药。
脾肾阳虚
临床表现:小便频数或清长,或混浊如膏脂,纳呆,疲乏,面色苍白,腰膝酸软,或少尿,肢体浮肿,舌淡胖、苔薄白,脉细滑。
治法:温补脾肾。
方药:附子理中丸加减。
此型患者大量蛋白尿持续存在,可有浮肿、低蛋白血症,或有血脂升高,则为糖尿病肾病综合征,病情严重,预后不良。且有四分之三患者伴有高血压,治疗颇为棘手,宜加党参、黄芪补肾健脾,加陈皮、木香行气运脾,令脾气健运,气行水行,使水肿消退。若顽固无效,则多夹瘀血,方中可加水蛭破血逐瘀,令水肿消退,尿蛋白减少。
阴阳两虚
临床表现:精神萎靡,形寒肢冷,大便泄泻,阳痿,遗精,面色苍白无华,倦怠乏力,面目浮肿,腰酸耳鸣,舌淡、苔白,脉沉迟或沉细无力。
治法:滋阴补阳。
方药:济生肾气丸加减。
若阳虚欲脱,则急当温阳固脱为主,参附汤主之;浊阴上逆,胃失和降,恶心呕吐明显,宜用温胆汤,以清热化浊;若氮质血症明显,口中有尿味,肌肤瘙痒,加用大黄或煎汤保留灌肠,扶正泻浊,以求力挽垂危,延缓生命。(待续)
(摘自《家庭中医药》杂志2010年第12期P36 编辑王丹丹)
 
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